Anestesia (Definición y tipos)
La anestesia se define como la privación en forma total, o bien, parcial de la sensibilidad que se produce a partir de causas patológicas o que se han provocado con un fin médico por medio de algún tipo de intervención quirúrgica. El término anestesia etimológicamente proviene del griego “an aisthesis”, que puede traducirse al español como “sin sensación”.
La anestesiología es aquella área de la medicina que se hace cargo de todas las tareas relacionadas con el alivio del dolor y el cuidado quirúrgico de los pacientes antes, durante y después de una intervención, lo que podría incluir situaciones de emergencia, manejo de ciertos cuadros clínicos y una participación activa en el quirófano.
Existen varios tipos de anestesia. Entre ellos podemos encontrar tres categorías principales: la anestesia general, la anestesia regional y la anestesia local.
1. La anestesia general es aquella en la que el paciente se mantiene inconsciente durante todo el proceso de intervención, sin ser capaz de percibir lo que le sucede. Es en realidad una clase de intoxicación que es monitoreada por los especialistas, para la que se utiliza la combinación de múltiples fármacos, los que se aplican por el método intravenoso o intramuscular, mientras que existen otros que se inhalan en su forma gaseosa. En este caso, el anestesista calcula la dosis según el tipo de intervención y las características del paciente, a fin de poder despertarlo cuando la cirugía haya finalizado, incorporándolo nuevamente al estado normal de vigilia.
2. La anestesia regional es aquella en la que la zona del cuerpo que será sometida a una intervención quirúrgica, se entumece. Lo anterior se realiza cuando el anestesiólogo inyecta en dicha zona una solución anestésica cerca de los nervios de la región. De este modo, el paciente se mantiene conciente y despierto, ligeramente sedado, pero sin posibilidad de sentir dolor.
3. La anestesia local es aquella que se aplica directamente en la zona que se operará. Por lo general, se trata de intervenciones menores, por lo que es usual que la aplique el mismo cirujano. Esta es usada por ejemplo en la consulta del dentista, que inyectará una pequeña dosis cercana a la sección de la dentadura que se verá afectada en la visita.
De las mencionadas, la anestesia general actúa a nivel del cerebro, y desde el punto de vista psicológico consiste en un estado alterado de conciencia inducido mediante el uso de fármacos. La anestesia regional, y también la local, actúan fuera del cerebro, en los nervios de las regiones adyacentes de la aplicación de los fármacos inyectados. Otro ejemplo de de anestesia cuya acción no involucra directamente al cerebro es la llamada "epidural", que consiste en la inyección de drogas usando un catéter o sonda en la columna vertebral, más bien el espacio que se encuentra fuera de la duramadre, una meninge que protege al sistema nervioso central cerca del hueso; la idea es bloquear las terminaciones nerviosas a nivel de la columna, lo que es útil para ciertas intervenciones.
Vías del dolor:El sitio al que llegan las fibras nerviosas sensoriales del trigémino está situado en el tallo cerebral y se extiende desde el puente hasta el segmento superior de la médula, siendo el subnúcleo caudal el lugar donde finalizan las fibras mielínicas y amielínicas. Estas fibras aferentes son las encargadas de transmitir el impulso nervioso desde los distintos receptores que responden a estímulos nocivos (nocirreceptores) hasta el propio sistema nervioso central (SNC). Los nocirreceptores se encuentran diseminados en toda la anatomía del cuerpo humano y a través de las fibras nerviosas llevan el impulso que genera sensaciones dolorosas en el SNC. Sin embargo, la reacción dolorosa puede verse influida emocionalmente por factores culturales, ansiedad, experiencias previas, entre otras1.
Es importante estar familiarizado con la anatomía del nervio trigémino o V par craneal y sus tres ramas (cuya gran mayoría de fibras nerviosas son sensoriales: división oftálmica y maxilar y gran parte de la mandibular, que es mixta), porque hacia este nervio se dirige la aplicación del agente anestésico para bloquear la sensación dolorosa.
Las células (neuronas) de los nervios periféricos se componen de un cuerpo celular (pericarion) y de un axón. El pericarion se compone de una membrana celular (contiene lípidos y proteínas), núcleo y citoplasma. El axón va acompañado por células de soporte o de Schwann y las fibras nerviosas mielínicas a diferencia de las amielínicas están formadas por un solo axón rodeadas de células de Schwann; a través de ese axón se produce la diseminación del impulso nervioso.
En estado de reposo la membrana celular se mantiene con un potencial eléctrico negativo (K-)1. Si la membrana se excita, se genera un potencial de acción y se inicia la despolarización de ella, en una forma más o menos lenta durante la cual el potencial eléctrico al interior de la célula se hace progresivamente menos negativo. Luego culmina esta fase de despolarización y se invierte el potencial a través de la membrana celular y el interior queda cargado positivamente (Na+). Después ocurre la repolarización hasta que el interior de la célula se vuelva de nuevo más negativo con respecto al exterior que queda positivo, y se logra otra vez el potencial de reposo.
Bloqueo de la conducción nerviosa:
Los anestésicos locales son medicamentos que bloquean en forma reversible la conducción del impulso nervioso, pues inhiben la excitación de la membrana del nervio en las fibras mielínicas (A) y no mielínicas (C). Asimismo aminoran la velocidad del proceso en la fase de despolarización y reducen el flujo de entrada de iones de sodio. Es decir, se reduce la permeabilidad con respecto al sodio (disminución de la velocidad de la despolarización) por tanto, el potencial de acción propagado no alcanza su valor de umbral y por último esto determina una falla en las conducciones del impulso nervioso.
Técnicas y procedimientos específicos
lnfiltración local
Se considera como infiltración local la administración del anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad.
Puesto que no se espera encontrar troncos vásculo-nerviosos podemos realizar la técnica con seguridad. Se inicia la técnica con un habón intradérmico con una aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervación de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulación en la misma zona, ya sea mediante presión continua, percusión o aplicación de frío local. A partir de este habón inicial se realiza la infiltración a medida que avanza la aguja.Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor área de inyección mediante maniobras de reacomodación de la aguja en el espacio subcutáneo. De esta forma no sólo disminuye el dolor producido, puesto que la inervación de este espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de múltiples punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyección, es aconsejable inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusión del anestésico hacia éstos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltración del plano epidérmico.
La velocidad de la inyección debe ser lenta para evitar la sensación de ardor producida por la disección de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se puede controlar más fácilmente la presión ejercida sobre el émbolo.
Utilizamos anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y en cualquier tipo de intervención, desde la simple electrocoagulación hasta la extirpación de lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas a pesar de que puede disminuir las posibilidades hísticas de defensa por la vasoconstricción que ésta produce. En nuestra experiencia no apreciamos este efecto pernicioso y, sin embargo, obtenemos las ventajas de un campo con menos sangrado por el vasoespasmo y realizamos la reconstrucción de la zona comprometida con mayor facilidad. Se inicia mediante la irrigación de anestésico dentro de la herida varios minutos antes de cualquier manipulación. Luego se infiltra a través de los márgenes evitando la distensión de los tejidos o la inyección rápida de volumen. Una vez terminada la infiltración de los bordes de la herida, se procede al lavado y posteriormente, si se desea ampliar la zona de bloqueo, es recomendable utilizar otra aguja. No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isquémicos.
Una aplicación muy interesante y novedosa es la asociación de la infiltración de anestésicos locales con la anestesia general. Se consigue disminuir la producción de estímulos dolorosos durante la intervención de forma que se pueden utilizar menos dosis de fármacos durante la propia anestesia general. Asimismo conseguimos analgesia postoperatoria durante unas horas con lo que aumentamos la comodidad del paciente. Si lo asociamos con adrenalina obtendremos un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos realizar la intervención de forma más cómoda, rápida y con menor frecuencia de necesidades de transfusiones durante o después de la intervención.
Bloqueo de campo
A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestésico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisión de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyección de solución anestésica en los tejidos circundantes a la lesión a través de los cuales le llega la inervación. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad total de fármaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fácilmente el límite de las concentraciones tóxicas en sangre.
Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirúrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyección se realiza a través de habones intradérmicos preferentemente con una aguja larga, con el fin de disminuir el número de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear selectivamente ningún nervio, ya que ellos estarán contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta.
Pues el paciente se encuentra más relajado y tiene mejores sensaciones durante la operación.
Hay que contar con los medios adecuados, en los que no debe faltar un equipo de reanimación (al menos básico) y un pulsioxímetro, con lo que nos ahorraremos muchos problemas.
La asociación de la infiltración de anestésicos locales y la anestesia general consigue intervenciones más rápidas y cómodas, con mejor postoperatorio y menor tiempo de ingreso pues se disminuyen complicaciones como sangrado y hematomas.
La anestesia local es una técnica que, con una mínima práctica, es fácil, segura y cómoda para el paciente. A pesar de ello hay que realizarla correctamente, seleccionando e informando bien a los pacientes. Incluso en intervenciones cortas es recomendable la utilización de premedicación.
Anestésicos de uso frecuente
Anestésico Composición
Lidocaína HCl 2% Lidocaína 2% + Epinefrina 1:50:000
Lidocaína HCl 2% Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100:000
Descripción: En técnica infiltrativa tiene una duración de 60 minutos a 2.5 horas y en técnica troncular de 90 minutos a 3.25 horas. PH =3.3 a 5.5
Septanest Articaína + adrenalina 1:200:000
Descripción: Vida media 25. Disminuye su eficacia en tejidos inflamados por la acidez local minutos. Penetra solo en forma ionizada.
Cloridrato de fenilefrina y Lidocaína Lidocaína 0.02g + Fenilefrina 0.0004g
Descripción: Anestésico de acción rápida.
Xilonibsa2% Lidocaína 36mg+ Bitartrato de epinefrina 22.5mcg
Descripción: No usar por vía endovenosa. PH = 3 – 4
Ortocaína Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100:000 ó 1:50:000
Descripción: Tiempo de duración de 90 minutos a 3.5 horas. Más potente, actúa más rápidamente y menos alergénico que la procaína. PH = 6,8
Xylonor Lidocaína 36mg + nor-adrenalina 72ug
Descripción: Más potente, actúa más rápidamente y menos alergénico que la procaína. PH = 6,8
Carbocaína 2% Mepivacaína 20mg + levonordefrin 0.05g
Descripción: Duración de 1 a 5.5 horas. PH = 3.3 a 5.5 (2%) y 4.5 a 6.8 (3%)
Carbocaína 3% Mepivacaína 30mg
Scandinibsa Mepivacaína 20mg (2%) y 30mg (3%)
Descripción: Es 1.5 veces más potente que la lidocaína y 2.5 veces que la procaína. Sin vasoconstrictor.
Lidocaína 2% Lidocaína 0.024g cada 5ml
Descripción: Se presenta en ámpulas y bulbos
Click aquí para ver Riesgos y complicaciones de anestesia local en la consulta dental.
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